Schiffsarzt auf Kreuzfahrtschiffen

Die derzeit größten Kreuzfahrschiffe Icon of the Sea und ihr Schwesternschiff Wonder of the Sea der RUS Reederei Royal Carribean  haben eine Kapazität von fast 8000 Passagieren plus annähernd 2000 Mann Besatzung. Kreuzfahrtschiffe mit mehr als 10.000 Menschen an Bord sind in Planung,  denn der Wachstumsmarkt des Kreuzfahrttourismus ist ungebrochen [1]. Im Jahr 2021 machen nach Schätzungen des Dachverbandes Cruise Line International Association (CLIA) 26 Millionen Touristen weltweit Urlaub auf hoher See, 4 Prozent mehr als vor der Pandemie. Die CLIA Mitglieder bieten auf dem internationalen Reisemarkt auf 421 Schiffen insgesamt bisher 490.000 Betten an [2]. IWachstumsmärkte wie China, bisher von Kreuzfahrttourismus unberührt, werden erschlossen [3]. Drei Viertel aller Kreuzfahrtpassagiere kommen bisher noch aus den USA, das am meisten frequentierte Ziel war in der vergangenen Saison die Karibik. Allerdings werden auch die Europäer aufholen, so kann sich jeder dritte Deutsche vorstellen, in den nächsten fünf Jahren eine Kreuzfahrt zu machen. Die Zahl der Kreuzfahrtpassagiere stieg in Deutschland im letzten Jahr um 9,2 Prozent auf 1,69 Millionen, sie waren statistisch 9,3 Tage unterwegs und gaben durchschnittlich 1696 Euro aus [1]. Beliebtestes Fahrgebiet der deutschen Kreuzfahrpassagiere ist das westliche Mittelmeer. Drei Millionen deutsche Passagiere pro Jahr planen die Reeder bereits für das Jahr 2024 [4]. Mit dieser steigenden Passagieranzahl wächst der Bedarf an Schiffsärzten. Dem gegenüber besteht ein Mangel an qualifizierten Schiffsärzten, um die personelle Ausstattung der Bordhospitäler bedienen zu können [5].

Anforderungen an den Schiffsarzt

Bezüglich des medizinischen Sachverstandes sollte der Schiffsarzt nicht nur ein routinierter Notfallmediziner sein, sondern sich mit Diagnosen und Therapien multipler Fachgebiete auskennen. Das Spektrum reicht von vorwiegend internistischen Krankheitsbildern bis zu seltenen akuten chirurgischen Situationen. Der Schiffsarzt sollte darüber hinaus mit dermatologischen-, ophthalmologischen-, neurologischen- und gynäkologischen Notfällen und anderweitigen Erkrankungen kleinerer medizinischer Fachgebiete vertraut sein [6]. Spezielle maritime Herausforderungen wie Seekrankheit und Tauchunfälle bis zum Ertrinkungstod kommen je nach Zielgruppe des Reeders vor. Vorwiegend innerhalb der Besatzung, die sich aus zahlreichen zum Teil exotischen Nationalitäten zusammensetzen, kann der Schiffsarzt mit einer seltenen Tropenerkrankung konfrontiert werden. Auch sollte der Schiffsarzt eine notfallmedizinische Zahnbehandlung bis in den nächsten Hafen durchführen können. Die notfallmedizinischen Kenntnisse umfassen die Weiterbildung Notfallmedizin, die Fachkunde Notfallmedizin oder notfallmedizinische Zertifikatsprogramme (z.B. ACLS®  oder MCLS®) und sollten regelmäßig absolvierte Dienste im Rettungswesen umfassen. Zusatznachweise routinierter Sonographiekenntnisse, Röntgenbefähigung, fließende Englischkenntnisse einschließlich des medizinischen- und pharmazeutischen Vokabulars und eine deutsche oder internationale Seediensttauglichkeit sind ebenfalls Eingangsvorraussetzungen für die Tätigkeit als Schiffsarzt an Bord von Passagierschiffen [7].

Nicht nur die Anzahl der Kollegen, die über diese umfangreichen Kompetenzen verfügen, ist limitiert, sie müssen darüber hinaus zeitlich so flexibel sind, Einsätze von 8-12 Wochen ohne Unterbrechung fahren zu können, was den Grund des Schiffsartzmangels verdeutlicht. Bezüglich des Umfangs der notwendigen maritimen Fort- oder Ausbildung hat die Deutsche Gesellschaft für Maritime Medizin in diesem Jahr ein Curriculum entwickelt, dass derzeit innerhalb der International Maritime Health Association (IMHA) Gegenstand intensiver Diskussionen ist [8-11]. Dabei tritt unter anderem die Frage auf, ob bestimmte Kriterien der Schiffsarztausbildung in internationale Vorschriften, Empfehlungen oder Regelwerke aufgenommen werden sollen. Es entspricht leider der Realität, dass vor allem bei Kreuzfahrtbilliganbietern die angemessene Qualifikation des Schiffsarztes bisher nicht immer evaluiert wird [12].

Seediensttauglichkeit

Während z.B. bei Princess Cruises eine Altersbeschränkung der Schiffsärzte bei 65 Jahren besteht, gibt es bei den deutschen Kreuzfahrtreedern bislang keine Altersbeschränkung der Schiffsärzte, solange diese die Seediensttauglichleitsuntersuchung passieren. Das Verfahren zur Feststellung der Seediensttauglichkeit hat sich jedoch mit der Einführung der neuen Maritiemn-Medizin-Versorgung (MariMedV) etwas geändert [13]. In Ergänzung des Seearbeitsgesetzes wurden die gesundheitlichen Anforderungen hinsichtlich Seh- und Hörvermögen, körperliche Leistungsfähigkeit und Einschränkungen bei medikamentösre Behandlung konkretisiert. Des Weiteren wurde ein zentrales Seediensttauglich-keitsverzeichnis eingeführt, in dem alle Seediensttauglichkeitsuntersuchungen digital gespeichert werden, so dass ein mögliches "Ärztehopping" bei Nichtbestehen vermieden wird. Entfallen ist dagegen die vorher obligatorische Röntgenuntersuchung [14].

Kein Job mit Urlaubscharakter

Exotische Ziele verführen viele Kollegen gedanklich zu einer Tätigkeit mit Urlaubscharakter, vor allem im Vorruhestand nach einem Praxisverkauf. Der nicht ausreichend qualifizierte Kollege kann jedoch in ein sogenanntes strafrechtlich relevantes Übernahmeverschulden geraten, wenn er nicht qualifiziert genug ist, um eine bestimmte medizinische Situation fachgerecht behandeln zu können und trotzdem behandelt. Ein Übernahmeverschulden des Arztes kann dann vor Gericht im Sinne einer gemeingefährlichen Körperverletzung als Verbrechen interpretiert werden [15]. Die haftungsversicherungsrechtliche Gefahr für den Schiffsarzt besteht jedoch hauptsächlich im Zivilrecht und nicht im öffentlichen Recht bzw. Strafrecht. Im Schadenfall wird der Passagier mittels eines versierten Anwaltes sowohl Reederei, Recruiter und auch den Schiffsarzt verklagen, da der Rechtsanwalt versucht, alle möglichen Schadensstifter in die Klage einzubeziehen [16]. Daher sollte der Schiffsarzt aus versicherungsrechtlicher Sicht, um sein persönliches Haftungsrisiko zu minimieren, über eine maritime Qualifikation verfügen und entsprechend als Schiffsarzt ausgebildet bzw. zertifiziert sein [7,8].

Epidemiologie auf Kreuzfahrtschiffen

Über die Inzidenz und Prävalenz bestimmter Erkrankungen und Traumata innerhalb der multinationalen Gruppe der Crew und innerhalb der jeweiligen von der Kreuzfahrtreederei und Marke abhängigen zielgruppenbasierten Passagierkollektive gibt es nur wenige deskriptive epidemiologische Abhandlungen [17]. Der designierte Schiffsarzt sollte jedoch das medizinische Risikoprofil kennen, das ihn bei dem Kreuzfahrtschiff mit der schiffsabhängigen individuellen Passagier- und Crewklientel an Bord erwartet. Weltweit existieren nur wenige wissenschaftliche Studien zur Epidemiologie auf Schiffen. Diese beschäftigen sich fast ausschließlich mit der Klientel der Berufseeleute auf Frachtschiffen und Fischereifahrzeugen. Sie stammen vielfach von arbeits- oder präventivmedizinischen Instituten, die in nationale berufsgenossenschaftliche Aufgaben eingebunden sind. Über Passagierschiffsbesatzungen und gibt es lediglich deskriptive epidemiologische Abhandlungen. Dies liegt insbesondere daran, dass die Kreuzfahrtreedereien wenig Interesse haben, ihre Daten zur Verfügung zu stellen, um das Bild der "Sunshine-Industrie" nicht zu gefährden. 1999 veröffentlichten Peake et. al. die Ergebnisse einer über ein Kalenderjahr und auf vier Schiffen durchgeführten Auswertung der Patientenerstkontakte [18]. In dem Zeitraum waren ca. 200.000 Passagiere eingeschifft. Aus dieser Klientel ergaben sich 7.147 Arztkontakte an Bord (3,6%). Von den Autoren wurden 69,3% der Problemstellungen dem Fachgebiet der Inneren Medizin zugeordnet, bei 18,2 % handelte es sich um ein Trauma, 12,5 % wurden als "Sonstiges" registriert. In einer anderen epidemiologischen Studie werteten Prina et. al über 104 luftgebundene Evakuierungen von Bord von Kreuzfahrtschiffen in ihre Klinik in Fort Lauderdale, Florida, aus. In 80,8 % der Fälle handelte es sich um internistische Krankheitsbilder, in 19,2 % um chirurgische Problemstellungen [19]. Seidenstücker konkludiert daher, dass die Literatur nur ein sehr unscharfes Bild der Epidemiologie auf Kreuzfahrtschiffen liefert. Es fehlen prospektive, kontrollierte Studien, die wissenschaftlichen Standards standhalten würden [17].

Evakuierung akuter medizinischer Notfaelle auf See

Akute kardiologische und neurologische Diagnosen, vor allem Myokardischämie und Stroke, sind laut Studienlage die häufigsten Gründe notwendiger medizinischer Evakuierungen von Bord, aber auch schwere Traumata können eine sofortige Evakuierung notwendig machen [20]. In Abstimmung mit den zuständigen operativen Abteilungen und nach Billigung durch den Kapitän finden Evakuierungsmöglichkeiten Eingang in die Rollenpläne des Schiffes [21]. Zu diesem Prozess gehört auch die Festlegung einer entsprechenden materiellen und personellen Ausstattung und die für die Aufgabenerfüllung erforderlichen Aus- oder Fortbildung durch realitätsnahe Simulationen [21,22]. Besonders unter schweren Wetterbedingungen ist die Evakuierung eines Schwerverletzten von Bord – ob nun mit Rettungskreuzern oder Hubschraubern – sowohl für den erkrankten Passagier als auch für die Rettungskräfte eine Herausforderung [23-25].

Position des Schiffsarztes und Unterbringung an Bord

Der Schiffsarzt gehört organisatorisch zu den Decksoffizieren und trägt daher eine weisse Uniform und seinem Rang entsprechende Offiziersstreifen, je nach Reederei zwischen 3 - 3,5 Streifen. Der Schiffsarzt leitet mit dem Bordhospital eine sehr kleine, dafür aber umso wichtigere Funktionseinheit des Schiffes. Bei allen Reedreien hat der Schiffsarzt, zusätzlich zur medizinischen Versorgung, weitere Funktionen. Personalvorgesetzter des Schiffsarztes  ist der Staff-Kapitän, er übernimmt für den Kapitän aufgrund der Besatzungsgröße organisatorische Aufgaben und hat somit eine Pufferfunktion, so dass nur relevante Informationen an den Kapitän weitergeleitet werden. In wichtigen medizinischen Fragen, insbesondere wenn diese Konsequenzen für den Reiseverlauf des Schiffes haben könnten, sollte der Schiffsarzt engen Kontakt zum Kapitän halten und diesen ständig über den kritischen Gesundheitszustand eines erkrankten Passagiers oder Crewmitglieds informieren. Die letzte Entscheidung bezüglich einer notwendigen Evakuierung oder Änderungen des Rreiseverlaufes trifft immer der Kapitän, der die Gesamtverantwortung für alle Personen an Bord trägt. Üblicherweise sind die Schiffsärzte in relativ geräumigen Außenkabinen ohne Balkon mit eigener Dusche und WC in unmittelbarer Nähe des Bordhospitals untergebracht. Bei manchen Reedern ist die kostenlose Mitnahme eines Familienmitgliedes mit Unterbringung in derselben Kabine möglich.

Taetigkeitsspektrum des Schiffsarztes

Bei zwei Schiffsärzten wird gewöhnlich im 24h on/off Modus gewechselt, d.h. der Schiffsarzt hat gewöhnlich 24h Dienst und anschließend 24h Freizeit. In den Dienstzeiten gibt es geregelte Sprechstundenzeiten, getrennt für Crew u Passagiere. Zu dem Tätigkeitsspektrum des Schiffsarztes auf Kreuzfahrschiffen gehören die Gewährleistung der medizinischen Versorgung an Bord inklusive der Übernahme von 24h Bereitschaftsdiensten. Die Teilnahme an speziellen Trainings und Kursen an Bord dienen in den meisten Fällen der Schiffsicherheit. Der Schiffsarzt ist zudem für Ausstattung der Bordapotheke und die Geräteeinweisung des medizinischen Personals verantwortlich. Er ist offizieller Ansprech-partner des Kapitänes in allen medizinischen Fragen, regelmäßige Teilnahme an Meetings der Abteilungsleiter der unterschiedlichen operativen Einheiten an Bord sind obligatorisch. Als Hygienebeauftragter an Bord unterliegt ihm das Führen des sog. GI-Logs und der "Narcotic List" (Betäubungsmittellbestand). Er ist Disziplinarvorgesetzter des medizinischen Personals und Verantwortlicher der Erstellung der sog. "Health Declaration" für jeden anzusteuernden Hafen. Die Teilnahme an gesellschaftlichen Anlässen mit allen anderen ranghohen Offizieren und dem Kapitän sowie die Durchführung des "Elementary First Aid Course" für die Crew runden sein Aufgabenspektrum ab.

Gastrointestinaler Outbreak

Ein "worst case scenario" auf einem Kreuzfahrtschiff ist der Ausbruch einer gastrointestinalen Erkrankungswelle und den damit verbundenen Eskalationsstufen. Durchfallerkrankungen kommen an Bord häufig vor, es müssen jedoch mehrere Faktoren zusammentreffen, damit es sich definitionsgemäß um einen gastrointestinalen Outbreak handelt [26]. Zum gastrointestinalen Infekt gehören die Kriterien Erbrechen, Durchfall und Fieber. Das genaue Procedere ist im Outbreak Prevention Plan (OPP) der jeweiligen Reedrei hinterlegt. Aufgrund der möglichen Konsequenzen und hohen Ansteckungsgefahr werden alle Personen mit Verdacht auf oder einem gesicherter GI-Infekt aus Sicherheitsgründen, um einen Outbreak zu verhindern, isoliert [27]. Die Isolation wird den Richtlinien zufolge 24h nach Auftreten der letzten Symptome vom Bordarzt aufgehoben. Die Hochstufung auf Level 2 in der Eskalationsleiter nach den sogenannten "outbreak prevention procedures" ist gleichzusezten mit der Isolation des gesamten Schiffes, einschliefllich der Besatzung und den Passagieren. Definitionsgemäß handelt es sich um Stufe 2 nach der OPP Richtlinie, wenn mehr als 1% der Passagiere und mehr als 0,5 % der Crew an den oben beschriebenen Symptomen leidet, oder in den letzten Stunden mehr als sechs Personen an den oben genannten Symptomen erkrankt sind [28].

Fazit

Als Schiffsarzt auf Kreuzfahrtschiffen kann man darf dort arbeiten, wo andere Urlaub machen. Allerdings dürfen exotische Ziele und der Arbeitsplatz auf einem Kreuzfahrtschiff nicht zu einer Arbeit mit Urlaubscharakter verleiten. Aufgrund der epidemiologischen Datenlage sind schwere medizinische Zwischenfälle an Bord als selten anzusehen, unabhängig der Auftrittswahrscheinlichkeit eines schweren medizinschen Zwischenfalles muss der Schiffsarzt jedoch ein erfahrener Notfallmediziner sein [29,30]. Des Weiteren muss der Schiffsarzt zahlreiche Qualifikationen und eine absolvierte maritime Fortbildung mitbringen, um alle Vertragsparteien (Schiffsarzt, Rekruiter, Reeder) zu schützen [31]. Die Arbeit auf einem Keuzfahrtschiff sollte jedoch weder unter- noch überschätzt werden. Soweit der Schiffsarzt entsprechend qualifiziert ist, handelt es sich nach Meinung der Autoren bei der Schiffsarzttätigkeit auf einem Kreuzfahrtschiff um eine Arbeit mit sehr positiver Work-Life-Balance.

Literatur

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