Bordhospital und Bordapotheke

Rettungsdienst an Bord

Krankenhaus an Bord

Je nach Schwere des Falles wird die weitere Versorgung nach stationärer Aufnahme oder ambulant z. B. im Operationssaal erfolgen. Eine kleine Intensivstation und steht für die Betreuung akuter Notfälle zur Verfügung. Neben einem Monitoring der Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung) und der Möglichkeit der Infusion/Perfusion gib es eine Sauerstoffversorgung inkl. Beatmungsgerät und Absaugvorrichtung. Die Anlage einer Thoraxdrainage oder die Durchführung einer Thrombolyse ergänzt die Möglichkeiten dieser kleinen Einheit.
Der Operationssaal  bzw. Eingriffsraum als zentrale Funktionseinheit bietet u. a. Ultraschall, Röntgen und Laboruntersuchungen zur Diagnostik sowie therapeutische Möglichkeiten von Wundversorgung und kleiner Chirurgie bis hin zur Verbands- und Gipsanlage.
Besteht die Indikation zur stationären Aufnahme in das Bordhospital, z. B. über Nacht, stehen je nach Größe des Schiffes mehrere Patientenzimmer inkl. Nasszelle zur Verfügung. Nebenräume, wie Labor und Röntgen, ermöglichen eine weiterführende Diagnostik.

Hausarztpraxis an Bord

Ausstattung Bordapotheke

Spezifische Besonderheiten einer Kreuzfahrtschiff-Apotheken, Herleitung mögliche Ordnungssystematiken und einige beachtenswerte Unterschiede zur Apotheken Landversorgung, wobei der Schwerpunkt auf Schiffen mit vorwiegend deutschen Gästen liegt.

Sucht man nach offiziellen oder sogar amtlichen Vorschriften und Vorgaben zur Ausstattung von Kreuzfahrtschiff Apotheken, wird die Auswahl schnell sehr übersichtlich, da es weltweit kaum fest definierte Ausrüstungslisten für diese Art Schiffe gibt. Anders ist es im Bereich der Frachtschiffe, da hier eine ganze Reihe von Nationalstaaten komplett ausgearbeitete Ausrüstungslisten für die medizinisch-pharmazeutische Mindestausstattung an Bord ihrer Schiffe vorschreiben.
Diese Frachtschiff Apotheken Ausrüstungen sind zwar nur zur Anwendung durch einen Schiffsoffizier gedacht, ohne einen Arzt vor Ort und deshalb z. B. in ihrem Umfang an Medikamenten viel zu gering für ein Kreuzfahrtschiff mit Bordarzt. Und trotzdem können sie gut als Basis für eine Kreuzfahrtschiff Apotheke dienen:

• weil damit meist ein systematisches Ordnungsprinzip vorgegeben ist, welches sich problemlos erweitern lässt.
• weil damit die flaggenstaatlichen Grundvoraussetzungen erfüllt werden, die allein für die nautisch-technische Crew gefordert sind (ohne Bordarzt, Gäste und Servicepersonal
• Für Frachtschiffe unter Flagge eines EU-Staates gellen z. B., bezüglich der Ausstattung der Bordapotheke, die Vorgaben der EU-Direktive 92/29.

Frachtschiff-EU-Direktive 92/29
1. Teil: Medikamenteneinteilung nach folgenden Behandlungsgruppen (EU-92/29)
– Herz-Kreislauf
– Magen-Darm
– Schmerz- und krampflösende Mittel
– Zentralnervös wirkende Mittel
– Antiallergisch und antianaphylaktisch wirkende Mittel
– Obere und untere Atemwege
– Antibiotische- und antiinfektiöse Mittel
– Rehydration und Infusionen
– Medikamente zur lokal äußeren Anwendung (Haut, Auge, Ohr, Mund und Hals)

2. Teil: Verbandstoffe und Hilfsmittel nach Anwendungsgruppen
– HLW-Equipment (medikamentöser Sauerstoff, Absaugung, Intubation usw.)
– Verbandstoffe, Wundversorgung, Nahmaterial
– Instrumente
– Diagnostik und Überwachung
– Injektion, Perfusion, Katheterisierung
– Krankenpflege (z. B. Bettpfanne, Wärmflasche)
– Immobilisierung und Fixierung
– Transport (Trage, Vakuummatratze)
– Desinfektionsmittel (Haut, Hände, Flächen, Ausscheidungen)

Health Care Guidelines for Cruise Ship Medical Facilities

Vergleicht man nun die Punkte der Frachtschiff- EU-Direktive 92/29 mit den Empfehlungen aus den »Health Care Guidelines for Cruise Ship Medical Facilities«, wie sie u. a. von dem ICCL (International Council of Cruise Lines) empfohlen werden, fällt in erster Linie die Ergänzung um ärztliches Notfallmanagement (HLW, Lysetherapie) sowie die Erweiterung auf die Medikamentenbereiche der Anästhesie, Endokrinologie und ZNS auf. Dies ist logische Folge daraus, dass die EU-Direktive 92/29 die Behandlung ohne Arzt vorsieht, die »Health Care Guidelines« aber sehr wohl sich an den Bordarzt auf dem Passagierschiff wenden. Allerdings werden diese internationalen Empfehlungen nie konkreter und können daher in der Praxis nur einen sehr losen Leitfaden vorgeben.

Ausschnitt aus den »Health Care Guideli- nes for Cruise Ship Medical Facilities« Emergency medications for management of common medical emergencies, which include:

• Gastro-intestinal system medications
• Cardiovascular system medications
• Sufficient quantities of advanced cardiac life support medications, in accordance with current international ACLS guidelines, for the management of two
• complex cardiopulmonary arrests
• Thrombolytic medications sufficient for two patients
• Respiratory system medications
• Central nervous system medications
• Infectious disease medications
• Endocrine system medications
• Obstetrics, gynaecology and urinary tract disorder medications
• Musculoskeletal and joint disease medications
• Eye medications
• Ear, nose and oropharynx medications
• Skin disease medications
• Vaccines
• Anesthesia medications

Viel aussagefähiger ist die aus Deutschland kommende, einzige offizielle Ausrüstungsliste für Schiffe mit Schiffsarztbesetzung. Diese Liste ist vom »Arbeitskreis der Küstenländer für Schiffshygiene« als »Richtlinie Nr. 1 aktualisierte Fassung vom 13.09.2007 im Einvernehmen mit der See-Berufsgenossenschaft zur Dritten Verordnung zur Änderung der Verordnung über die Krankenfürsorge auf Kauffahrteischiffen vom 5. September 20071 Anlage Teil A, Punkt 5. BGBl I, Nr. 46 vom 12.09.2007« veröffentlicht worden. Unter ihrer Kurzbezeichnung »Schiffsarztverzeichnis« baut sie auf der EU-Direktive 92/29 auf und sie gilt bis heute (eine Überarbeitung durch die BG Verkehr ist in 2015 zu erwarten) für Schiffe unter deutscher Flagge, welche Aufgrund der mit- fahrenden Personenzahl für die weltweite Fahrt mit einem Schiffsarzt besetzt sein müssen. In der Praxis trifft die deutsche Flagge seit Jahren zwar nur noch auf ein einziges Kreuzfahrtschiff und einige wenige Forschungsschiffe zu.
Trotzdem soll hier verdeutlicht werden, das alle Betreiber, welche Kreuzfahrtschiffe auf dem deutschen Markt für ein überwiegend deutsches Gästepublikum anbieten, ihre Vorteile daraus ziehen können, wenn die jeweilige Ausstattung ihrer Bordapotheken sich weitgehend an dieses »Schiffsarzt-Verzeichnis« anlehnt, da es u. a. die EU-Direktive 92/29 voll abdeckt und weiterhin den für Deutschland justiziabel belastbarsten Ausrüstungsumfang darstellt!

Schifsspezifische Besonderheiten

So gewaltig moderne Kreuzfahrtriesen auch erscheinen, an Bord eines Schiffes gibt es immer mindestens einen limitierenden Faktor und das ist der Platz bzw. der Stauraum. Dies gilt auch für die Unterbringung der Schiffsapothekenausrüstung. Zumal die Praxis an Bord zeigt, dass alleine bei den Medikamenten deutlich mehr als nur die 190 offiziellen Arzneiformen des Schiffsarztverzeichnisses heutzutage vorgehalten werden.
Ein Blick in die Schiffsapotheken Listen moderner Kreuzfahrtschiffe zeigt eine Lagerbreite von ca. 300 verschiedenen Medikamenten, ca. 300 Artikeltypen Verbandsstoffe/Hilfsmittel und Medizinprodukte, ca. 30 Artikel Diagnostika und etwa 100 verschiedene medizinisch/chirurgische Instrumente, welche alle möglichst übersichtlich und schnell einsetzbar zu lagern sind.
Auch wenn mit diesen Zahlen die geforderten Mindestumfänge deutlich überstiegen werden, ist das Angebot im Vergleich zur gewohnten Fülle des deutschen Medikamentenmarktes an Land verschwindend klein. Das macht sich natürlich auch in der ärztlichen Verordnung des Schiffsarzes bemerkbar, der hier meist nicht auf fixe Wirkstoffkombinationen, diverse Wirkstoffstärken zur Einstellung eines Patienten oder die Compliance fördernde Retard-Arzneiformen ausweichen kann, wie es Arzt und Patient im Praxisalltag an Land gewöhnt sind. Hier ist Aufklärung, Verständnis und manchmal auch Kreativität gefragt.

Praxistipp Schiffsapotheke

Eine Schiffsapotheke kann niemals in der Lage sein, die heute üblichen, oft sehr individuellen und intensivierten landbasierte Behandlungsregime von bestimmten Erkrankungsszenarien (z. B. Hypertonie, Diabetes, M. Parkinson, Onkologie usw.) aus dem möglichen Lagerumfang abzudecken. Eine behutsame, aber auch sehr eindeutige und effiziente Aufklärung des Gastes, schon vor Reisebeginn, bezüglich einer sicheren Bevorratung mit seinen individuell benötigten Medikamenten ist deshalb nicht zu unterschätzen und fordert in erster Linie den Reiseveranstalter. Weiterhin bestimmt auch das Gästepublikum die nötige Auswahl, so hat die Zunahme von Familienangeboten z. B. auch eine höhere Anzahl spezifischer Medikamente für Kinder zu Folge (antibiotische Trockensäfte, kortikoidhaltige Suppositorien u. a.).
Die Lagertiefe, also die Menge, die von einem einzelnen Artikel/Medikament vorgehalten wird, ist natürlich stark abhängig von der zu versorgenden Personenzahl, aber auch von den jeweiligen Einsatzbedingungen des Schiffes (Länge der Reise, Fahrtgebiet, mögliches Zeitintervall für Nachlieferungen usw.). Um hier die passenden Mengen der einzelnen Artikel festzulegen, wird Erfahrung und gutes Lagermanagement benötigt, aber auch die Bereitschaft, sofern möglich, das Verordnungs- verhalten an die jeweilige Lagersituation anzupas- sen. Für einige bestimmte Artikel und ihre Bevorratungsmengen müssen auch Outbreak-Szenarien (z. B. Gastrointestinaltrakt) angedacht sein, auch wenn die Verbrauchsmengen dieser Medikamente im normalen Schiffsalltag viel geringer sind.
Die Hauptnachfrage an Bord stellen die leichteren Befindlichkeitsstörungen dar, d. h. die gesamte Palette der Erkältungsmedikamente, Seekrank- heit, leichte Schmerzmittel usw. machen den größ- ten Anteil aus. Im Bereich der Verbandstoffe sind neben dem hilfreichen »Pflaster« auch elastische Bandagen und Orthesen für Fuß, Knie, Hand und Ellenbogen gefragt, wenn sportliche Aktivitäten im Bordprogramm gelockt haben. Auf der anderen Seite stehen die vielen zwar bevorrateten aber eher seltener benötigten Artikel. Beispiele dafür wären die Ringsäge, Inkontinenzvorlagen oder das Prothesen-Kleber-Set.

Die Verwaltung von Abgabe, Dokumentation und Bezahlung der verschiedenen Schiffsapotheken-Artikel erfolgt heute ausnahmslos über EDV-gestützte Warenwirtschaftssysteme, welche auch für die Bestellungen und Inventurdatenpflege genutzt werden. Inventurkontrollen, speziell auf Haltbarkeitsdaten sind bei allen sich seltener umsetzenden Artikeln notwendig. Leider sind bei vielen Medikamenten die ausgewiesenen Laufzeiten in den letzten Jahren eher gekürzt worden, da zulassungsrechtliche Veränderungen in der EU die pharmazeutischen Hersteller dazu zwangen. Bei vielen Diagnostika sind extrem kurze Haltbarkeiten auf die begrenzte physiochemische Stabilität zurück zuführen. Hier muss das »First-in-first- out«-Prinzip, wie in allen Fällen, besondere Beachtung finden.
Die Belieferung der Bordapotheke erfolgt in der Regel als Beipack zur zentralen Ausrüstung/ Proviantierung des Schiffes. Diese findet je nach Fahrtgebiet in ca. 4- bis 8-wöchigen Rhythmus statt. Rechnet man nach Erhalt der Bestellung per Email, eine Woche für Besorgung, Kontrolle, Verpackung und Erstellung der Frachtpapiere, wird die Sendung dann verschickt. Aus dem dann folgenden Frachtweg summieren sich entsprechend weitere Zeiten, bis die Sendung das Schiff erreicht. Wie schon erwähnt müssen diese Zeitspannen bei der Bevorratung beachtet werden und stehen im krassen Gegensatz zu mehrmals täglichen Belieferungen, wie sie für Apotheken in Deutschland üblich sind.
Diese Beispiele zeigen ansatzweise, dass die Situation auf einem Kreuzfahrtschiff z. T. sehr stark von unseren gewohnten Abläufen an Land abweichen kann. Dies wirkt sich auch auf die Bordapotheke aus und was das medizinische Team des Schiffes mit ihr leisten kann. Sie zeigen aber auch, dass solch eine Ausstattung nicht statisch sein darf und ihre Optimierung sich auch immer an den Abläufen vor Ort orientieren muss.

Literatur

01 Volbehr K (1979) Gesundheit an Bord, S. 109 ff. Ernst Kabel, Hamburg
02 Kaiserliches Gesundheitsamt (1888) Anleitung zur Gesundheitspflege auf Kauffahrteischiffen
03 Verordnung über die Krankenfürsorge auf Kauffahrtei- schiffen (SchKrFürsV) vom 25. 04.1972 (BGBl. I S.734), zuletzt geändert durch Artikel der Verordnung vom 05. 09.2007 (BGBl. I S. 2221)
04 American College of Emergency Physicians (2013) Clinical Practice and Management: Health Care Guidelines for Cruise Ship Medical Facilities